Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
28 29 30 1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31 1

О реформе системы обязательного медицинского страхования

     

О реформе системы обязательного медицинского страхования

     
     М.А. Климова,
налоговый консультант, к.э.н.
     


М.А. Климова

     
     В 2011 году начинается масштабная реформа системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в России. Основой нового законодательного регулирования ОМС станет Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон), который вступает в силу с 1 января 2011 года. С этого момента утрачивают силу Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1 (в ред. от 24.07.2009) "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и еще ряд нормативных актов, перечисленных в ст. 52 Закона.
     
     Комментируемый Закон призван регулировать отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в т.ч. определяет правовое положение субъектов (застрахованных лиц, страхователей, Федерального фонда) и участников ОМС (территориальных фондов, страховых медицинских организаций, медицинских организаций), основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения. Статья 3 Закона трактует обязательное медицинское страхование как вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы и в установленных Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.
     

***

Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей - работающих граждан будет осуществляться в территориальных органах Пенсионного фонда РФ на основании документов, представленных на бумажном или электронном носителе.

     
     Страховым риском по этому виду страхования признается предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.
     
     Застрахованными в системе ОМС согласно ст. 10 Закона считаются граждане Российской Федерации, а также постоянно или временно проживающие в России иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах":
     
     1) работающие по трудовому или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;
     
     2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);
     
     3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;
     
     4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в этих районах, занимающиеся традиционными отраслями хозяйствования;
     
     5) неработающие граждане:
     
     - дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
     
     - неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;
     
     - граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;
     
     - безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;
     
     - один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;
     
     - трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;
     
     - иные не работающие по трудовому договору и не указанные выше граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.
     
     Кроме того, в п. 2 ст. 2 Закон уточняет: если международным договором Российской Федерации установлены правила, отличные от предусмотренных Законом, применяются правила международного договора.
     
     Застрахованным лицам ст. 16 Закона гарантирует:
     
     1) бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
     
     - на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
     
     - на территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой ОМС;
     
     2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС;
     
     3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС в порядке, установленном правилами, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
     
     4) выбор медицинской организации из участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством РФ;
     
     5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
     
     6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи;
     

***

Единым страховщиком по обязательному медицинскому страхованию становится Федеральный фонд ОМС. Территориальные фонды с 2011 года осуществляют лишь отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ в пределах базовой программы ОМС.

     
     7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;
     
     8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
     
     9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
     
     10) защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.
     
     В то же время застрахованные лица обязаны:
     
     - предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
     
     - подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами ОМС;
     
     - уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение месяца со дня, когда эти изменения произошли;
     
     - осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
     

***

С 2012 года страхователи станут уплачивать страховые взносы только в ФФОМС (ст. 12 и 58 Закона N 212-ФЗ в ред. от 29.11.2010), 2011 год становится переходным. Между ПФР и территориальными фондами ОМС налаживается обмен информацией об уплате страховых взносов на ОМС работающего населения.

     
     Страхователями для работающих граждан согласно Закону являются:
     
     1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:
     
     - организации;
     
     - индивидуальные предприниматели;
     
     - физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;
     
     2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.
     
     Они уплачивают в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2009 N 212-ФЗ (далее - Закон N 212-ФЗ) взносы на обязательное медицинское страхование.
     
     Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов.
     
     Права и обязанности страхователей в системе ОМС определены в ст. 17 Закона. Так, страхователь имеет право получать информацию от Федерального и территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей и уплатой ими страховых взносов на ОМС. Страхователь обязан:
     
     - регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях ОМС;
     
     - своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на ОМС.
     
     Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей - работающих граждан будет осуществляться в территориальных органах Пенсионного фонда РФ на основании документов, представленных на бумажном или электронном носителе.
     
     Единым страховщиком по обязательному медицинскому страхованию становится Федеральный фонд ОМС.
     
     Территориальные фонды с 2011 года осуществляют лишь отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ в пределах базовой программы ОМС.
     
     С 2012 года страхователи станут уплачивать страховые взносы только в ФФОМС (ст. 12 и 58 Закона N 212-ФЗ в ред. от 29.11.2010), 2011 год становится переходным. Между ПФР и территориальными фондами ОМС налаживается обмен информацией об уплате страховых взносов на ОМС работающего населения.
     
     Кроме того, Закон определяет порядок финансового обеспечения обязательного медицинского страхования, регламентирует систему договоров в сфере ОМС и механизмы контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в рамках базовой и территориальных программ.
     
     Вводится новая система персонифицированного учета застрахованных лиц (гл. 10 Закона).
     
     Целями такого учета являются создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего качества и в соответствующем объеме в рамках программ ОМС; создание условий для осуществления контроля над использованием средств ОМС; определение потребности в объемах медицинской помощи в целях разработки программ ОМС. Персонифицированный учет, сбор, обработка, передача и хранение сведений осуществляются Федеральным и территориальными фондами, Пенсионным фондом РФ и его территориальными органами, страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями и страхователями для неработающих граждан. В едином регистре застрахованных лиц будут отражаться сведения о застрахованных лицах и индивидуальные сведения об оказанной им медицинской помощи.
     
     В связи с принятием Закона внесены изменения во многие законодательные акты Российской Федерации. В частности, издан Федеральный закон от 29.11.2010 N 313-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", внесены поправки в Бюджетный, Налоговый кодексы РФ, Федеральные законы от 24.07.2009 N 212-ФЗ, от 01.04.1996 N 27-ФЗ "Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования", от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" и др.